りぼんの会お申し込みフォーム

りぼんの会お申し込みフォーム

送信後、担当部署より連絡いたしますのでお待ち下さい。
数日経過しても連絡のない場合は、お手数ですが担当部署までご連絡いただけますようお願いいたします。
※日曜・祝日をはさむ場合は翌営業日のご連絡となります。

氏名
必須
メールアドレス
必須
ウイッグの試着を希望されますか?
浮腫(むくみ)に対しての着圧スリーブの試着を希望されますか?
付き添いの有無(2名まで)
付き添いの方の氏名を書いてください。
ご質問がございましたらご記入ください。