人間ドック申し込みフォーム

• 人間ドック専用の申し込みフォームとなります。
• 送信後、健診センターよりご連絡いたします（日祝日を挟む場合は翌営業日）。
• ご希望日は書類郵送の関係上、お申し込み日より2週間以降となります。なお、至急で受診されたい場合はお電話にてご連絡ください。
• 健康診断のご予約、その他お問い合わせについては直接お電話にて承ります。

ありとお答えの方は交付先を保険証記載の正式名称でご入力ください。

ご希望のコース（税込）

オプションプラン（有料）を追加する

特別お食事プラン　極（きわ）み

人間ドックまたは脳ドックをご受診の方のみ、お申し込みできるグレードアッププランです。

湯～ドック

人間ドックまたは脳ドックをご受診の方のみお申し込みできるサービスです。

ハワイアンロミロミ

人間ドックまたは脳ドックをご受診の女性のみお申し込みできるサービスです。

オーガニックエステ

人間ドックまたは脳ドックをご受診の女性のみお申し込みできるサービスです。

大腸カメラ（下部消化管内視鏡検査）

受診可能曜日は月・火・木・金になります。
※検査当日はご自宅で下剤（ニフレック）を服用の上ご来院いただくため、受診日3～10日前の平日午後（14:30、15:00、15:30）に下剤の受け取りと看護師の説明を受けていただきます。ご希望日時を下記【その他のご連絡事項】にご記入ください。

子宮がん検診

受診可能曜日は月～土になります。

乳がん検診

受診可能曜日は月～金になります。

喀痰検査

受診可能曜日は月～土になります。

骨密度検査

受診可能曜日は月～金になります。

腫瘍マーカー

受診可能曜日は月～土になります。

※下記の検査料金に別途判断料1,650円がかかります

動脈硬化検査（ABI）

受診可能曜日は月～土になります。

スピーディー脳ドック（MRI・MRA・頸部超音波）

受診可能曜日は月～土になります。
※脳外科専門医の問診は月・金のみとなります。
※脳ドックご希望の方はお選びいただけません。

胃がんリスク検査

受診可能曜日は月～土になります。

甲状腺機能検査

受診可能曜日は月～土になります。

採血検査

受診可能曜日は月～土になります。

内臓脂肪CT

受診可能曜日は月～土になります。

胸部ヘリカルCT検査

受診可能曜日は月～土になります。

腹部超音波検査（脳ドックの方）

睡眠検査・InSomnograf

受診可能曜日は月～土になります。

歯周病唾液検査

受診可能曜日は月～土になります。

のうKNOW

受診可能曜日は月～土になります。

miSignal Scan（マイシグナル・スキャン）

受診可能曜日は月～土になります。

GreenChord（グリーンコード）

受診可能曜日は月～土になります。

キャンペーン適用

※下記内容については、「その他のご連絡事項」に記入して下さい。

・電話連絡希望時間等
・役所、健康保険組合等の補助金利用の有無
・その他キャンペーンご利用の有無

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