人間ドック申し込みフォーム

こちらは、WEB予約専用の申し込みフォームとなります。送信後、健診センターよりご連絡いたします。

（日曜・祝日をはさむ場合は翌営業日のご連絡となります）

ご希望日は書類郵送の関係上、お申し込み日より2週間以降でご入力ください。なお、至急で受診されたい場合はお電話にでご連絡ください。

ありとお答えの方は交付先を保険証記載の正式名称でご入力ください。

ご希望のコース（税込）

オプションプランを追加する

湯～ドック

人間ドック（バリウム41,800円、胃カメラ44,000円）または脳ドック（55,000円）をご受診の方のみお申し込みできるサービスです。

子宮がん検診

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

乳がん検診

受診可能曜日は、月・火・水・木・金になります。

骨密度

受診可能曜日は、月・火・水・木・金になります。

腫瘍マーカー

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

※下記の検査料金に別途判断料1,474円がかかります

動脈硬化検査（ABI）

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

スピーディー脳ドック（MRI・MRA・頸部超音波）

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。
※脳外科専門医の問診がご希望な方は月・金のみとなります。
※コースが大腸癌ドック、脳ドックの方はお選びいただけません。

喀痰検査

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

肺がん検診

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

大腸ファイバー

受診可能曜日は、月・火・木・金になります。
※検査当日はご自宅で下剤（ニフレック）を服用の上ご来院いただくため、受診日3～10日前の平日午後（14:00～、14:45～、15:30～）のうち、ご都合のつく日に下剤の受け取り、看護師からの説明を受けていただく必要がございます。ご希望日時を下記【その他のご連絡事項】にご記入ください。

胃がんリスク検査

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

採血検査

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

睡眠検査・InSomnograf

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

歯周病唾液検査

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

※下記内容については、「その他のご連絡事項」に記入して下さい。

・電話連絡希望時間等
・役所、健康保険組合等の補助金利用の有無
・キャンペーン適用の有無（例：人間ドックご新規キャンペーン）

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