人間ドック申し込みフォーム

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送信後、担当部署よりご連絡いたします。

数日経過しても連絡のない場合は、お手数ですが担当部署までご連絡いただけますようお願いいたします。
※日曜・祝日をはさむ場合は翌開院日のご連絡となります。

第1希望日
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第2希望日
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第3希望日
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診察券番号
お名前(全角)
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フリガナ(全角)
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生年月日(半角)
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年齢
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性別
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住所
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電話番号(半角)
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※携帯可
メールアドレス
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確認の為、再度入力してください。
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※下記内容については、この項目に記入して下さい。
・電話連絡希望時間等
・役所、健康保険組合等の補助金利用の有無
・(胃部内視鏡(胃カメラ)を申し込まれた方)経口、経鼻のどちらを希望か
ご希望のコース(税込)
人間ドック

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

人間ドック
オプション検査
子宮がん健診

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

子宮がん健診
乳がん健診

受診可能曜日は、月・火・水・木・金になります。

乳がん健診
乳がん健診 問診、触診

受診可能曜日は、水。エコーかマンモグラフィが必須になります。

乳がん健診 問診、触診
骨密度

受診可能曜日は、月・火・水・木・金になります。

骨密度
腫瘍マーカー

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

※下記の検査料金に別途判断料1,474円かかります

腫瘍マーカー
複数選択可
動脈硬化検査(ABI)

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

動脈硬化検査(ABI)
スピーディー脳ドック

受診可能曜日は、月・金になります。
※脳ドック(9)~(11)の検査

スピーディー脳ドック
喀痰検査

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

喀痰検査
肺がん健診

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

肺がん健診
脳ドック

受診可能曜日は、月・金になります。

脳ドック
大腸癌ドック

受診可能曜日は、月・火・水・金・土になります。

大腸癌ドック
胃がんリスク検査

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

胃がんリスク検査
複数選択可
採血検査

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

採血検査
複数選択可
合計(税込)0円
合計(メール用)